Intake Formulier

Je wilt graag een hypnosesessie bij praktijk ProBaat ondergaan?

Wil je dit formulier vooraf naar waarheid invullen en verzenden?

Persoonsgegevens

Voornaam Achternaam
Adres Postcode
Woonplaats Land
Geboorteplaats Geboortedatum
Telefoon Mobiel
E-mail

Aanvullende informatie

Opleidingsniveau Beroep
Leefsituatie Kinderen
Leven je ouders nog? Hoeveel broers en zussen heb je?
Gebruik je medicijnen?
Zo ja, welke?
Rook/drink je? Zo ja, hoeveel?
Ben je in behandeling bij een arts of therapeut? Zo ja welke?
Heb je last van hartklachten, gehoorproblemen, hoge bloeddruk, lage bloeddruk, diabetes, lichamelijke klachten aan schouder, nek, arm of hoofd? Zo ja, wat is voor jou van toepassing?
Welke andere klachten zijn mogelijk relevant om te melden?

Behandeling

Wat is het voornaamste doel van je afspraak?
Beschrijf het probleem/ doel gedetailleerd
Wanneer heb je last van het probleem?
Welke voordelen brengt het met zich mee?
Wat is er veranderd als het probleem is opgelost?
Ben je eerder in hypnose geweest?
Hoe heb je ons gevonden?

Door het invullen en terugsturen van dit formulier verklaar je dat je bekend en akkoord bent met onderstaande begrippen en voorwaarden.



Hartelijk dank voor het invullen!